Cerfa 12504*14 : demande de complémentaire santé solidaire
Il demande la prise en charge de la part complémentaire des dépenses de santé. Selon les ressources du foyer, elle est gratuite ou demande une participation.
Des questions en français courant, et le formulaire officiel rempli à la fin. Rien n'est envoyé.
À quoi sert ce formulaire
Il demande la prise en charge de la part complémentaire des dépenses de santé. Selon les ressources du foyer, elle est gratuite ou demande une participation.
Qui le remplit : Une personne, pour tout son foyer. Les ressources de toutes les personnes du foyer entrent dans le calcul.
Cette démarche existe aussi en ligne. La voie officielle est indiquée ci-dessous ; le formulaire reste accepté.
Ce qu'il faut avoir sous la main
- le numéro de sécurité sociale de chaque personne du foyer, et le numéro d'allocataire de la CAF s'il y en a un
- les ressources des douze derniers mois de chaque personne du foyer
- les justificatifs listés par la notice, qui est intégrée au formulaire
- le choix de l'organisme qui gérera la complémentaire
Où il va, et ensuite
À la caisse d'assurance maladie du demandeur. La demande existe aussi depuis le compte ameli.
Dépôt auprès de la caisse d'assurance maladie ; la demande existe aussi sur le compte ameli.
Les fautes qui font revenir le dossier
- Oublier une personne du foyer : c'est l'ensemble du foyer qui ouvre le droit, ou le ferme.
- Déclarer les ressources sur une autre période que les douze mois demandés.
- Signer sans avoir choisi l'organisme gestionnaire, qui figure sur la liste jointe.
Ce que Klarentry sait en faire aujourd'hui
Le parcours guidé de cette page pose les questions en français courant, cache celles qui ne vous concernent pas, et écrit vos réponses dans le formulaire officiel, sans le modifier.
Ce qu'il ne remplit pas est écrit à la fin du parcours. La source officielle reste la référence.
Le formulaire officiel, à télécharger ici
Nous avons récupéré le fichier officiel le 24 septembre 2026 et nous le servons tel quel, sans l'avoir modifié : télécharger le Cerfa 12504*14 (1206 Ko). C'est le même fichier que celui du site officiel à cette date, et celui que remplit le parcours ci-dessus.
Empreinte SHA-256 du fichier servi : 29e25fde081dbb78…. Elle sert à vérifier que c'est bien ce fichier, et elle change à chaque nouvelle version.
La source reste le site officiel, où la version en vigueur fait foi.
La version, et la date
Version en vigueur au relevé : 12504*14, relevée le 24 septembre 2026 sur le site officiel.
Un formulaire rempli dans une version périmée peut être refusé. Si la version affichée ici ne correspond plus à celle du site officiel, c'est celle du site officiel qui a raison.