Cerfa 12485*03 : déclaration de choix du médecin traitant
Il déclare à l'assurance maladie le médecin que vous avez choisi comme médecin traitant. Sans cette déclaration, vos consultations sont remboursées moins bien.
À quoi sert ce formulaire
Il déclare à l'assurance maladie le médecin que vous avez choisi comme médecin traitant. Sans cette déclaration, vos consultations sont remboursées moins bien.
Qui le remplit : Le patient et le médecin, ensemble : les deux signent le même formulaire.
Cette démarche existe aussi en ligne. La voie officielle est indiquée ci-dessous ; le formulaire reste accepté.
Ce qu'il faut avoir sous la main
- votre numéro de sécurité sociale et votre date de naissance
- le nom et le numéro d'identification du médecin choisi
- la carte Vitale, pour la consultation où vous le remplissez
Où il va, et ensuite
À la caisse d'assurance maladie du patient. Beaucoup de médecins l'envoient directement depuis leur logiciel.
Remise à la caisse d'assurance maladie, ou faite par le médecin depuis son logiciel.
Les fautes qui font revenir le dossier
- Oublier la signature du médecin, qui vaut acceptation : lui seul décide s'il vous prend comme patient.
- Déclarer un médecin pour un enfant de moins de seize ans sans la signature du parent.
Ce que Klarentry sait en faire aujourd'hui
Le formulaire officiel porte des champs : déposez-le sur Remplir un formulaire PDF et tapez dedans, les cases à un caractère comprises. Le document enregistré est aplati : ce que vous avez tapé puis corrigé n'y reste pas.
Le parcours guidé, qui pose les questions en français courant et réutilise ce que vous avez déjà saisi, n'existe pas encore pour ce formulaire. En attendant, la source officielle reste la référence.
Le formulaire officiel, à télécharger ici
Nous avons récupéré le fichier officiel le 24 septembre 2026 et nous le servons tel quel, sans l'avoir modifié : télécharger le Cerfa 12485*03 (234 Ko). C'est le même fichier que celui du site officiel à cette date, et celui que remplit le parcours ci-dessus.
Empreinte SHA-256 du fichier servi : 3ece7371d32cf077…. Elle sert à vérifier que c'est bien ce fichier, et elle change à chaque nouvelle version.
La source reste le site officiel, où la version en vigueur fait foi.
La version, et la date
Version en vigueur au relevé : 12485*03, relevée le 24 septembre 2026 sur le site officiel, notice 51041#03.
Un formulaire rempli dans une version périmée peut être refusé. Si la version affichée ici ne correspond plus à celle du site officiel, c'est celle du site officiel qui a raison.