Cerfa 11573*09 : demande d'aide médicale de l'état
Elle prend en charge les soins des personnes étrangères en situation irrégulière qui résident en France depuis plus de trois mois et dont les ressources sont sous un plafond.
Des questions en français courant, et le formulaire officiel rempli à la fin. Rien n'est envoyé.
À quoi sert ce formulaire
Elle prend en charge les soins des personnes étrangères en situation irrégulière qui résident en France depuis plus de trois mois et dont les ressources sont sous un plafond.
Qui le remplit : Le demandeur, pour lui et les personnes à sa charge qui vivent en France.
Cette démarche se fait sur papier : le formulaire rempli est la voie normale.
Ce qu'il faut avoir sous la main
- une pièce d'identité, et celles des personnes à votre charge
- les justificatifs de résidence en France depuis plus de trois mois
- les ressources des douze derniers mois, les vôtres et celles de votre foyer
- une photographie d'identité récente par personne de seize ans et plus
Où il va, et ensuite
À la caisse primaire d'assurance maladie, ou par un organisme agréé qui aide à constituer le dossier. Un hôpital ou une permanence d'accès aux soins peut aussi transmettre.
Dépôt à la caisse primaire d'assurance maladie, ou par un organisme agréé qui aide à le constituer.
Les fautes qui font revenir le dossier
- Déposer sans les photographies : la carte d'admission ne peut pas être établie.
- Attendre plus de quatre-vingt-dix jours après le début des soins : au-delà, les droits ne sont plus rétroactifs.
- Oublier de signaler les personnes à charge : elles ne sont alors pas couvertes.
Ce que Klarentry sait en faire aujourd'hui
Le parcours guidé de cette page pose les questions en français courant, cache celles qui ne vous concernent pas, et écrit vos réponses dans le formulaire officiel, sans le modifier.
Ce qu'il ne remplit pas est écrit à la fin du parcours. La source officielle reste la référence.
Le formulaire officiel, à télécharger ici
Nous avons récupéré le fichier officiel le 24 septembre 2026 et nous le servons tel quel, sans l'avoir modifié : télécharger le Cerfa 11573*09 (944 Ko). C'est le même fichier que celui du site officiel à cette date, et celui que remplit le parcours ci-dessus.
Empreinte SHA-256 du fichier servi : 7644d5065a4ff442…. Elle sert à vérifier que c'est bien ce fichier, et elle change à chaque nouvelle version.
La source reste le site officiel, où la version en vigueur fait foi.
La version, et la date
Version en vigueur au relevé : 11573*09, relevée le 24 septembre 2026 sur le site officiel.
Un formulaire rempli dans une version périmée peut être refusé. Si la version affichée ici ne correspond plus à celle du site officiel, c'est celle du site officiel qui a raison.